根の治療(根管治療 歯の神経の治療)について
根の治療とは(根管治療 歯の神経の治療 マイクロスコープ)
歯は硬い組織のかたまりなのではなく、内部に神経や血管などが通っています。
そのため、冷たい水を飲んだり、むし歯が大きくなるとしみたり、うずいたり、ズキンズキンと感じるのです。
「むし歯が大きかったので神経をとった」「歯ぐきが腫れたので歯の根っこの治療のやり直しをした」という話を、知り合いやご家族から聞いたことがあるかもしれません。それが神経の治療、根の治療、根管治療と言われるものです。この治療は、歯の神経や歯の根の先で起きている炎症をしずめるために行います。歯の内部にある神経や血管が通っている場所を消毒し細菌を減らし、そして歯科材料を詰め、フタをして再感染しないようにする処置です。
根の治療のきっかけは、多くが歯の痛み(何もしないのにズキンズキン痛む 夜中に痛みで起きてしまうなど ものをかむと痛い)や、歯ぐきの腫れと言ってよいと思います。
そしてそれらの症状の原因は細菌です。
根の治療とは、簡単に言うと「歯を保存するために内部の細菌をできるだけ減らし、その状態を保つために行う治療」です。
細菌をできるだけ減らすのであれば、極端な話、その歯を抜けば細菌もいなくなるわけですから痛みも腫れも解決します。歯という細菌の居場所がなくなりますから、治ったあとの状態もこのうえなくいい状態で保つことができます。再感染の心配もありません。
しかしそれでは歯がなくなってしまう。なんとか歯を残して炎症だけを解決する方法はないものか。根の治療(歯の神経の治療 根管治療)とはこのような考えをもとにしています(場合によっては歯を抜くということも有力な治療の選択肢になりえます)。
根に治療をおこなうにあたり、できるだけ歯の中の細菌を減らすために、様々な手段を用いて細菌を除去することは大切です。
ですが、それ以前に治療中、歯の中に細菌を入れない環境を整えなければなりません。
無菌的処置
どのようにして治療中、細菌が歯の中に入るのでしょうか。私達が一番初めに気をつけることは、意外に思われるかもしれませんが皆様の唾液です。
唾液は口の中の環境を保つために非常に重要なものではありますが、細菌が非常に多く含まれているものでもあるのです。1日に何回も歯を磨けば唾液に細菌がいなくなるかというとそういうものではなく、きれい好きの人もそうではない人も、どんな人の唾液にも等しく多量の細菌が存在します。
その多量の細菌を含んだ唾液が容易に入る環境で、細菌をかき出す処置(根管治療)をするというのもなんだか不思議なものです。唾液の入らない清潔な環境を整えるために、ゴムのシートで歯を隔離するラバーダムと言う道具を私達は使います。
そして次回治療にいらっしゃるまでにする仮のフタ(仮封)も唾液を入れないためにはとても重要な処置です(たかが仮のフタではないのです)。仮のフタと言って軽く見ることはなく、緊密に、そして4ミリの厚みが確保できるようにしっかり仮のフタをします。仮のフタがいい加減であれば、次の予約までに、例えば食事などで仮のフタがすり減り、唾液が治療中の歯の根の中へ再度侵入することになります。場合によっては治療結果に影響が出てしまう可能性もあります。
「夜中に目が覚めてしまうくらい歯が痛んで歯科医院にいったらピタリと痛みがなくなって、治療はまだ終わっていないんだけれども、忙しくてなんとなく通わなくなってしまった」という話を伺うことがあります。治療してみると、治療途中の歯の再感染だけならまだしも、仮のフタが取れて歯の内部から大きいむし歯になってしまっていて(既に神経をある程度とっているのでむし歯になっていても簡単には痛みを感じません)、むし歯を除去した後、歯質の量が非常に少なく、歯の寿命が著しく短くなってしまう(と予想される)ことがあります。
もし周りでこのような話を聞いたらお節介と言われようが、できるだけ早い歯科の受診を強くすすめてください。
治療したら細菌は0(ゼロ)になるの?
正常な状態であれば歯の内部に細菌はいません。しかし前述のように歯がズキズキ痛んだり、歯ぐきが腫れているような状態になると、歯の中に細菌が多量に存在すると考えて差し支えありません。そして残念ながら根の治療をしても細菌はもとの0(ゼロ)の状態にはなりません(目に見えないので正確に数えることはできませんが、後述する理由によりほぼ100%ゼロになる可能性はないと言ってよいでしょう)。
細菌が0(ゼロ)にならないので治らないということではなく、患者さんそれぞれの病気を起こさない許容範囲(免疫でおさえられる範囲)を目指し、可及的に細菌を減らします。
根の先の病気が起きるかどうかは、根の中に存在する細菌の数(活性と言ってもいいかもしれません)と体の免疫とのバランスできまります。仮に体の免疫がとてつもなく強い人がいたとして、歯の中の細菌の数を大して減らさなくても治るというのも考えられないことはないですが、とは言え根の中の細菌の数をできる限り減らすに越したことはありません。
細菌が0(ゼロ)にできない理由
細菌が0(ゼロ)にできない理由は様々ですが、主には歯の根の解剖学的な理由と我々が使える道具の制約です。
レントゲンで神経のとおり道(根管)を見てみると、鉛筆でなぞれるようなはっきりした線になっていることが多いですが、実際は網目のように細かく枝分かれをしていることが多々あります。その細かい網目の中にいる細菌を除去する手段は現状存在しません。
また、我々が根の中を掃除する主な手段である針のような道具(ファイル)は正円形ですが、根管は輪切りをして上から断面を見ると楕円形をしているので、もっと言ってしまえばレントゲンではっきり見える根管でさえ満足に掃除できないことになります。このように書くと根管治療は全くの無力と言うような印象を受けるかもしれませんがそのようなことはありませんのでご安心ください。
このことは根の治療の成功率が100%にならない主な理由でもあります。
はじめての根の治療とやり直しの根の治療
根の治療とひとくくりで表現していますが、ちょうど成功率という言葉がでましたので根の治療の種類について説明したいと思います。
根の治療は大きく分けて、その歯が初めて受ける根の治療と、過去に根の治療を受けた歯のやり直しの治療の2種類に分かれます。
この二つの違いで注目すべきなのは、もともとの歯の形態が残っているかどうかと、炎症を引き起こしている細菌の難治化の起こりやすさ(やり直ししなければならないということは、細菌の難治化が起こっている可能性が比較的高い)です。
やり直しの治療ですと、一例を挙げれば前回の治療の時にできた形態が原因で、清掃したい本来の根管に到達できないこともありますし、そうなると本来の根管にいる細菌は取り除くことが難しくなります。さらに細菌の難治化が起こっていれば我々が使う消毒薬に耐性を持っている可能性もあるのです。
つまり根の治療が避けられないということになったとすれば、その歯にとって初めての根の治療で成功することが極めて重要ということです(一般的に根の治療を繰り返せば繰り返すほど、上記の理由で治療の成功率も低くなります)。
土台とかぶせ物
根の中に薬を詰め終わったらそれで終わりかといえばそうではなく、まさに歯を噛めるように使っていくという意味ではこれからスタートということになります。根の治療をした歯は大きなむし歯などで歯をたくさん削っていることが多く、その失われた部分を補うために土台(コア)と補強のためのかぶせもの(クラウン)が必要になることがほとんどです。
「噛むために」土台(コア)やかぶせもの(クラウン)が必要なのはもちろんですが、根の治療の観点からも土台(コア) とかぶせもの(クラウン)は必要です。それは可及的に細菌を減らし詰め物をした根の中を守るフタ、という意味で非常に重要な役割を果たします。どなたの口の中にも、とてつもない量の細菌が存在します。歯を使っていくということは、周りにうじゃうじゃと細菌がいる環境に絶えずさらされるということです。その環境で根の中を清潔に保つのが、精密な土台(コア)、かぶせもの(クラウン)なのです。
「歯にかぶせものをする」=「歯を削る」から気が引けるというお話をよく伺います。確かにかぶせものをするためには、必要最小限にせよ歯の周りを削ることになりますから気が引けるのも当然だと思います。
かぶせるか否かを判断するのに参考になる論文があります。根の治療をした歯の抜歯原因を調べた論文です(Vire DE 1991 JOE)。この論文でわかったことは「根の治療をした歯の抜歯原因」は 「1位 歯の破折59% 2位 歯周病(歯槽のうろう) 3位 根の治療の再発」 でした。
この論文で重要なことは『歯の破折に対しての対策が大変重要だ』ということです。そして歯の強度を上げる手段はかぶせものをすることでしか達成されません(穴を埋めるだけでは強度は上がらないのです)。歯をなるべく削りたくないという理由で穴を埋めるだけの処置を選択しその歯が割れてしまっては元も子もありません。しかし、なんでもかんでもかぶせればいいとも思いませんので、残っている歯の量、噛み締めの力の強さ、その歯にかかる負担などを考察し、患者さんとお話をしながらそのかたにとってベストな方法を模索していければと考えています。
根の治療に注目が集まりがちですが、土台(コア)、かぶせもの(クラウン)もその後おいしくものを噛むために歯を使っていくということになれば、その重要性は根の治療と同等です。この理由により、特に顕微鏡を用いての精密な根の治療を行った歯に関しては土台、かぶせものは基本的に保険外のものを強くお勧めしています。もちろん、治療の流れ、期間、費用について詳しくは直接ご説明いたします。
外科的歯内療法
根の治療の成功率は100%とならないということを先にお話いたしましたが、それでは根の治療がうまくいかなかったらもうほかに手段はないのかと言うと、そうではありません。
根の治療がうまくいかないということは、治癒が起こる程度に根の中の細菌を減らせていないということです。
細菌を除去できない部分は根の入り口より根の先の部分に多く、きれいにできない根の枝分かれも根の先3ミリにほとんど集中していることがわかっています。
通常の根の治療でよくならないことが明らかになったのであれば、きれいにできない根の先3ミリの部分を外科的に切除し、そこからまた3ミリを掃除して詰め物をつめ、可及的な細菌の除去を行います。この方法を、外科的歯内療法と言います。
外科的歯内療法は歯根端切除術と意図的再植の二種類にわかれます。根の先の切除、根の中の掃除、詰め物をつめるという流れは両術式に共通ですが、その処置を口の中で行うか、一度歯を抜いて手元で行う(その後また元の場所に戻す)かという点で違います。
「一度歯を抜く」とはなんとも物騒な表現ですが、この2つの術式は主に歯のはえている場所で使い分けます。口の奥だと道具が届かないことが多いので、基本的に第二大臼歯では意図的再植が適応となる場合が多いです(その他の部分でも様々な理由によって意図的再植が適応となる場合もあります)。一度歯を抜くとなると、歯根端切除術より不確定要素が増えますので、できるだけ歯根端切除術で行いたいと考えています。
歯の予後について
根の治療をしてなるべく歯を残したいという理由で当院を受診してくださる患者さんを拝見すると、残っている歯の量が極端に少ない歯を目にすることがしばしばあります。もともと大きなむし歯があったのか、根の治療をすすめる上でやむを得ず削合したものなのかはわかりませんが、歯の予後に一番大きな影響を与えるものは「残っている歯の量」です。そして根の治療(根管治療)や根管治療の外科で解決できるのは「歯に起きている炎症」です。もちろん残っている歯の量がたくさんあっても、根の先に炎症があって咬むと痛いのでは快適に食事はとてもできません。ですから炎症を解決する意義はとても大きいです。
しかし残された歯の量がとても少ない(場所によっては厚みが1ミリを切っている歯を目にすることも珍しくはありません)歯の炎症を、根管治療や外科を行ってなんとかコントロールしたものの、その後すぐに歯根破折(歯の根が割れてしまう)してしまったという話も有り得るのです。
「残された歯の量」と「根管治療の対象になる根の先の炎症」はあくまで別物とお考え下さい。根の治療(根管治療)を始めるにあたって、「残された歯の量」をよくみることも非常に大事なことなのです。
マイクロスコープ使用について
最近、マイクロスコープ(歯科用顕微鏡)の使用がよく話題に上がります。
当院でも根管治療はもちろん、むし歯や歯周病、破折の診断などに使います。
マイクロスコープは大変便利な物ですが、マイクロスコープがあるというだけでなんでもできる、なんでもわかるようになるか、高度な治療が可能になるかというと必ずしもそうではありません。そういう器械があれば大変ありがたいのですが、、。
よくお話しさせていただくことですが、よく見えるメガネがあったとしてもそれは視力が上がるだけで、見ようとしていないものが見えるようになるのではありません(見るべきものを見せてくれるわけでもありません)。
たとえば、根管治療であれば、一般的に見つけるのが難しいとされる根管も、洗練された解剖学的知識をもとに、そこにあると思って顕微鏡を見ながら適切な方法で探索をしてやっと見つかる物なのです。そこにあるかもしれないと思って探さないと、見逃してしまうこともあるかもしれません。歯のヒビについても同じことが言えます。マイクロスコープ以前に、求められるのはあくまで基本的な診査診断力なのです。
長々とお読みいただきありがとうございました。