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根の治療(根管治療 歯の神経の治療 マイクロスコープ)について

根の治療とは

歯は硬い組織のかたまりなのではなく、内部には神経や血管などが通っています。

「むし歯が大きかったので神経をとった」「歯ぐきが腫れたので歯の根っこの治療のやり直しをした」という表現を皆様も聞いたことがあると思いますが、神経の治療、根の治療とはこの神経や血管が通っている場所を消毒して、歯科材料を詰める治療のことを意味します。

根の治療のきっかけは、多くが歯の痛みや歯ぐきの腫れと言ってよいと思います。

そしてその原因は細菌です。

根の治療とは、一言で言うと歯の中の細菌をできるだけ減らし、その状態をできるだけキープできるようにする治療ということになります。

これは余談ですが、歯の神経が細菌感染を起こしていても、歯の根の先で炎症を起こしていても、その歯を抜けば細菌もいなくなるわけですから炎症や感染は解決します。神経の痛みや繰り返す根の先の腫れは解決します。しかしそれでは歯がなくなってしまう。なんとか炎症を解決して、歯を残す方法はないものか。根の治療(歯の神経の治療 根管治療)とはこのような考えをもとにしています(場合によっては歯を抜くというのも治療方法の一つです)。

歯を保存しつつ、できるだけ歯の中の細菌を減らすということは、様々な手段を用いて歯の中に感染した細菌を除去することはもちろん、治療中、歯のなかに細菌を入れない環境が整っていなければなりません

無菌的処置

どのようにして治療中、細菌が歯の中に入るのでしょうか。私達が最も気をつけているのは、意外に思われるかもしれませんが皆様の唾液です。唾液は口の中の環境を保つために非常に重要なものではありますが、細菌が非常に多く含まれているものでもあります。その多くの細菌を含んだ唾液が容易に入る環境で、細菌をかき出す処置をするというのもなんだか不思議なものです。唾液を入れずに安全な環境を整えるために、ゴムのシートで歯を隔離するラバーダムと言う道具を私達は使います。

そして治療と治療の間にする仮のフタ(仮封)も唾液を入れないためにとても重要な処置です(たかが仮のフタではないのです)。仮のフタと言って軽く見ることはなく、使う材料を緊密にそして4ミリの厚みが確保できるようにしっかり仮のフタをします。仮のフタがいい加減であれば、家で過ごされているときに唾液が治療中の歯の根の中へ再度侵入することになり治療結果に影響が出てしまう可能性もあります。

治療したら細菌は0(ゼロ)になるの?

正常な状態であれば歯の内部に細菌はいません。しかし前述のように歯の神経に感染が起きてしまったり、神経が壊死し根の先に炎症がある状態になると歯の中に細菌が存在するということになります。残念ながら根の治療をしても細菌はもとの0(ゼロ)の状態にはなりません(目に見えないので正確に数えることはできませんが、後述する理由によりほぼ100%ゼロになる可能性はないと言ってよいでしょう)。

細菌が0(ゼロ)にならないので治らないということではなく、患者さんそれぞれの病気を起こさない許容範囲(免疫と言ってもよいかもしれません)内を目指し、可及的に細菌を減らします。

根の先の病気が起きるかどうかは、根の中に存在する細菌の数(活性と言ってもいいかもしれません)と体の免疫とのバランスできまります。ですので根の中の細菌の数をできる限り減らしておいた方がよいのです。

細菌が0(ゼロ)にできない理由

細菌が0(ゼロ)にできない理由は様々ですが、主には歯の根の解剖学的な理由我々が使える道具の制約です。

レントゲンで神経のとおり道(根管)を見てみると、鉛筆でなぞれるようなはっきりした線になっていることが多いですが、実際は網目のように細かく枝分かれをしていることが多々あります。その細かい網目の中にいる細菌を除去する手段は現状存在しません。

また、我々が根の中を掃除する主な手段である針のような道具(ファイル)は円形ですが、根管は輪切りをして上から断面を見ると楕円形をしているので、もっと言ってしまえばレントゲンではっきり見える根管でさえ満足に掃除できないことになります。このように書くと根管治療は全くの無力と言うような印象を受けるかもしれませんがそのようなことはありませんのでご安心ください。

このことは根の治療の成功率が100%にならない主な理由でもあります。

はじめての根の治療とやり直しの根の治療

根の治療とひとくくりで表現していますが、丁度成功率という言葉がでましたので根の治療の種類について説明したいと思います。

根の治療は大きく分けて、その歯が初めて受ける根の治療と、過去に根の治療を受けた歯のやり直しの治療の2種類に分かれます。

この二つの違いで注目すべきなのは、もともとの歯の形態が残っているかどうかと、炎症を引き起こしている細菌の難治化の起こりやすさ(やり直ししなければならないということは、細菌の難治化が起こっている可能性が比較的高い)です。

やり直しの治療ですと、一例を挙げれば前回の治療の時にできた形態が原因で、清掃したい本来の根管に到達できないこともありますし、そうなると本来の根管にいる細菌は取り除くことが難しくなります。さらに細菌の難治化が起こっていれば我々が使う消毒薬に耐性を持っている可能性もあるのです。

つまり根の治療が避けられないということになったとすれば、その歯にとって初めての根の治療で成功することが極めて重要ということです(一般的に根の治療を繰り返せば繰り返すほど、上記の理由で治療の成功率も低くなります)。

土台とかぶせ物

根の中に薬を詰め終わったらそれで終わりかといえばそうではなく、まさに歯を噛めるように使っていくという意味ではこれからスタートということになります。根の治療をした歯は大きなむし歯などで歯をたくさん削っていることが多く、その失われた部分を補うために土台(コア)と補強のためのかぶせもの(クラウン)が必要になることがほとんどです。

「噛むために」土台(コア)やかぶせもの(クラウン)が必要なのはもちろんですが、根の治療の観点からも土台(コア) とかぶせもの(クラウン)は必要です。それは可及的に細菌を減らし詰め物をした根の中を守るフタ、という意味で非常に重要な役割を果たします。どなたの口の中にも、とてつもない量の細菌が存在します。歯を使っていくということは、周りにうじゃうじゃと細菌がいる環境に絶えずさらされるということです。その環境で根の中を清潔に保つのが、精密な土台(コア)、かぶせもの(クラウン)なのです。

「歯にかぶせものをする」=「歯を削る」から気が引けるというお話をよく伺います。確かにかぶせものをするために必要最小限で歯の周りを削ることになりますから気が引けるのもわかります。かぶせるか否かを判断するのに参考になる論文があります。根の治療をした歯の抜歯原因を調べた論文です(Vire DE 1991 JOE)。この論文でわかったことは根の治療をした歯の抜歯原因は 1位 歯の破折59% 2位 歯槽のうろう 3位 根の治療の再発 でした。この論文で重要なことは、歯の破折に対しての対策が大変重要だということです。そして歯の強度を上げる手段はかぶせものをすることでしか達成されません(穴を埋めるだけでは強度は上がらないのです)。歯をなるべく削りたくないという理由で穴を埋めるだけの処置を選択しその歯が割れてしまっては元も子もありません。しかし、なんでもかんでもかぶせればいいとも思いませんので、残っている歯の量、噛み締めの力の強さ、その歯にかかる負担などを考察し、患者さんとお話をしながらそのかたにとってベストな方法を模索していければと考えています。

根の治療に注目が集まりがちですが、土台(コア)、かぶせもの(クラウン)もその後おいしくものを噛むために歯を使っていくということになれば、その重要性は根の治療と同等ですこの理由により、特に顕微鏡を用いての精密な根の治療を行った歯に関しては土台、かぶせものは基本的に保険外のものを強くお勧めしています。もちろん、治療の流れ、期間、費用について詳しくは直接ご説明いたします。

外科的歯内療法

根の治療の成功率は100%とならないということを先にお話いたしましたが、それでは根の治療がうまくいかなかったらもうほかに手段はないのかと言うと、そうではありません。

根の治療がうまくいかないということは、根の中の細菌を治癒が起こる程度に減らせていないということです。

細菌を除去できない部分は根の入り口より根の先の部分に多く、きれいにできない根の枝分かれも根の先3ミリにほとんど集中していることがわかっています。
通常の根の治療でよくならないことが明らかになったのであれば、きれいにできない根の先3ミリの部分を外科的に切除し、そこからまた3ミリを掃除して詰め物をつめ、可及的な細菌の除去を行います。この方法を、外科的歯内療法と言います。
外科的歯内療法は歯根端切除術意図的再植の二種類にわかれます。根の先の切除、根の中の掃除、詰め物をつめるという流れは両術式に共通ですが、その処置を口の中で行うか、一度歯を抜いて手元で行う(その後また元の場所に戻す)かという点で違います。
「一度歯を抜く」とはなんとも物騒な表現ですが、この2つの術式は主に歯のはえている場所で使い分けます。口の奥だと道具が届かないことが多いので、基本的に第二大臼歯では意図的再植が適応となる場合が多いです(その他の部分でも様々な理由によって意図的再植が適応となる場合もあります)。一度歯を抜くとなると、歯根端切除術より不確定要素が増えますので、できるだけ歯根端切除術で行いたいと考えています。

マイクロスコープ使用について

最近、マイクロスコープ(歯科用顕微鏡)の使用がよく話題に上がります。

当院でも根管治療はもちろん、むし歯や歯周病、破折の診断などに使います。

マイクロスコープは大変便利な物ですが、マイクロスコープがあるというだけでなんでもできる、なんでもわかるようになるか、高度な治療が可能になるかというと必ずしもそうではありません。そういう器械があれば大変ありがたいのですが、、。

よくお話しさせていただくことですが、よく見えるメガネがあったとしてもそれは視力が上がるだけで、見ようとしていないものが見えるようになるのではありません(見るべきものを見せてくれるわけでもありません)。

たとえば、根管治療であれば、一般的に見つけるのが難しいとされる根管も、そこにあると思って顕微鏡を見ながら適切な方法で探索をしてやっと見つかる物なのです。そこにあるかもしれないと思って探さないと、見逃してしまうこともあるかもしれません。歯のヒビについても同じことが言えます。マイクロスコープ以前に、求められるのはあくまで基本的な診断力なのです。

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